EL ANATOMİSİ
El; önkol kemikleri olan radius-ulna ile bilek eklemini ve birbirleriyle eklem yapan 2 sıra halinde 8 kemikten oluşan küçük karpal kemikler, 5 tarak kemiği, 14 parmak kemiğinden oluşur. Servikal (boyun) omurlarından çıkan sinirler önce brakial pleksusu yapar daha 3 sinir olarak ele kadar uzanır. Median, radial sinir ve ulnar sinir eldeki ana sinirlerdir.
Bu 3 sinir elin karmaşık ve mükemmel hareketlerini yönetirler ve duyusunu üst merkezlere iletirlerdir. El hareketlerinin büyük kısmı önkolda bulunan ve tendonları ele uzanan adaleler aracılığı ile olur. El bileğini bükücü kaslar (fleksörler) dirseğin iç kenarına, doğrultucu kaslar (ekstansörler) dirsek dış kenarına yapışırlar.
El ve El Bileği Ağrıları
El ve el bileğinde çok sayıda kemik, eklem, tendon, bağ ve kas vardır. Ellerimiz günlük hayatta sayısız fonksiyonları olan son derece karmaşık anatomik oluşumlardır. Eller karmaşık fonksiyonları ile adeta beynimizin bir uzantısı gibidir. Eller bu fonksiyonlarını yaparken birçok travmaya ve tekrarlayan hareketlere maruz kalırlar.
El bileğinde en sık rastlanan hastalıklar tendinitler, sinir sıkışma sendromları ve dejeneratif ve iltihaplı romatizmal hastalıklardır. Sistemik romatizmal hastalıklar kendi konuları içinde anlatılacaktır. Burada elin ve el bileğinin en sık karşılaşılan hastalıkları anlatılacaktır.
El ve El Bilek Eklemlerini Koruma
Ellerinizin ve bileklerinizin daha sağlıklı olabilmesi için dikkat etmeniz gereken hususlar:
Aynı el ile yapılan tekrarlayıcı hareketlerden kaçınınız.
- El bileği ve el ile yapılan işlerde ön kol ve kolunuzu da kullanınız.
- Yazı yazmak, ince el işleri yapmak gibi aktivitelere sık sık ara verin.
- Kalem, çekiç, tornavida gibi elle kullanılan alet ve malzemelerde kavramayı kolaylaştırmak için kalın saplı olanlarını tercih edin.
- Yazı yazarken parmaklarınızı fazla sıkmayın ve bileklerinizi düz tutun. Bu durum özellikle çocukları ileride el ve bilek problemlerinden korumak için önemlidir.
- El ve bilekle ilgili sorunlarınız varsa bir istirahat splinti yada bilek desteği kullanın.
Dupuytren Kontraktürü
Bu hastalık adını 19. yüzyıl başlarında yaşamış ve onu tarif etmiş olan Fransız cerrahı Baron Dupuytren’den almıştır. özelliği cildin altındaki dokunun üstünün sertleşmesidir (palmar fascia).
Belirtiler
* Bir veya birkaç parmağı açamamak,
* Avuç içinde küçük bir şişkinlik veya sertlik.
Dupuytren kontraktürü genellikle ağrılı değildir, fakat elde ilerleyen bir deformasyon meydana getirebilir. Aynı zamanda ayak tabanında da buna benzer doku sertleşmesi ve çekmesi görülebilir. Bu rahatsızlık en çok yüzük parmağı ve küçük parmakta oluşur fakat herhangi bir parmağı, ayak tabanını hatta penisi etkileyebilir.
Hastalığın nedeni bilinmemektedir. Fakat kalıtım öğesi güçlü görülmektedir. Çünkü bu problem aynı ailenin bireylerinde daha fazla görülür. Bir diğer ortak özellik, orta yaşlı erkekler olup bazıları alkolik veya epileptiktir. Bu bağlantının nedeni bilinmiyor. Tek bir travmatik olaya bağlı olma ihtimali fazla değildir.
Teşhis
Bu hastalığın teşhisi için fizik muayene genellikle yeterlidir. Hasta bölgenin üzerindeki derinin çukurlaşması oldukça karakteristiktir. Derinin altında, hareket ettirilemeyen bir doku şeridi de olabilir. Bileğin pozisyonundaki bir değişiklik kontraktürü etkilemez.
Teşhis koyulduktan sonra, hastalığın ilerlemesini gözlem altında tutmak önemlidir. Doktorunuz avuç içiniz aşağı gelecek şekilde elinizi düz bir yüzeye koymanızı isteyebilir. Eğer bu durumda parmağınızı açamazsanız, tedavi gerekebilir. Testin sonucu negatif bile olsa, zaman zaman bu testi tekrarlamanız gereklidir. Sonuç, durumun kötüleştiğini gösterirse, ameliyat yapılabilir.
Bu sık rastlanan hastalık, çoğunlukla ağrılı olmamasına rağmen parmakların esnekliğinin gittikçe azalması zaman içinde rahatsızlığa yol açabilir. Fakat birçok vakada tedavi gerekmez.
Ameliyat gerekli olduğu zaman sıklıkla, normal hareket yeteneğinin tamamı veya çoğu geri dönebilir, yine de, bazı kimselerde rahatsızlık nüksedebilir.
Tedavi
Ameliyat, büzüşmüş dokuların çıkarılması ve bazı vakalarda vücudun diğer bölgelerinden alınan derinin bu bölgeye nakledilmesi (greft) ya da diğer cerrahi girişimlerden oluşur. El birkaç gün ya da hafta açık pozisyonda parmaklarla birlikte sarılacak ve daha sonra parmak ve el egzersizlerinden oluşan fizik tedavi başlayacaktır.
Heberden ve Buchard Nodülleri
Ellerde görülen genetik geçişli bir osteoartrittir. Daha çok kadınlarda görülür. Bu tip nodülleri olan hastaların ağırlık taşıyan eklemlerinde de osteoartrit (kireçlenme) görülme riski yüksektir. Parmaklarının uç eklemlerinde olan nodüllere Hederden nodülleri, dip eklemlerinde görülen nodüllere ise Buchard nodülleri adı verilir. Hederden nodülleri çok daha sık görülür. Parmaklarda ağrılara, şekil bozukluklarına, el fonksiyonlarında bozulmaya sebep olabilirler.
Tedavisinde eklem hareketlerini artırmaya yönelik el egzersizleri, eklem içi steroid enjeksiyonları, antiromatizmal ilaçlar kullanılır. Bazen parafin banyoları, egzersiz ve splintlemeyi içeren fizik tedavi uygulamaları gerekebilir.
Çekiç Parmak (Beyzbolcu Parmağı)
Her yıl sezonun açılması ile beraber müracaatı en sık artan hastalıklardan birisi olarak bilinir. Topun parmağın uç noktasına çarparak parmağın aşağıya ve avuç içine doğru bükülmesi sonrasında oluşan bu durum ‘mallet finger=çekiç parmak’ olarak ta bilinir. Spor dışında parmak ucuna gelen diğer travmalarda aynı probleme sebep olabilirler.
Parmaklar normal şartlarda avuç içine doğru sadece 35-40 derece bükülebilirler.Parmağa hızla çarpan top parmağın bu derecelerin üzerinde bükülmesine sebep olarak,bu hareketin yapılmasından sorumlu olan tendonun yırtılmasına sebep olur.Zaman zaman topun hızı o kadar yüksek olur ki bu darbe sonrasında tendonun kemiğe yapışma yerinden kemiğin ayrışmasına veya küçük kemik parçacıkların kopmasına dahi sebep olabilir.Tendon koptuğu zaman parmak yukarıya doğru kaldırılamaz ve aşağıya doğru bükük şekilde kalır.
Bu yaralanma çok şiddetli ağrıya sebep olur.Parmak ucu,tırnak yatağı şişer,kızarır ve gerginleşebilir.Eğer böyle bir şey başınıza gelecek olursa hemen o anda oyunu bırakın.Hemen buz uygulamasına başlayın,elinizi kalp seviyesinin üstüne alın.Acil olarak hastaneye ulaşın.Hastanede sizden kemik dokuda bir problem olup olmadığını anlamak üzere röntgen çekilmesi istenecektir.Bazen eklem yüzeylerinin birbirine bu sert temasından dolayı kıkırdak problemleri oluşabilir.Bazense parmağın çıktığı durumlarla karşılaşılmıştır.
Bu durumda parmağınız 4-6 hafta arasında atele alınacaktır. Burada amaç tendonun doğru pozisyonda iyileşmesini sağlamaktır. Kişisel veya yırtıkla ilgili problemler dolayısıyla zaman zaman bir tel ile en uç eklemin içten tesbiti gerekebilir. Tel ile tespitlerde tendonun iyileşme ihtimalilığı daha yüksek fakat iyileşme sonrası rehabilitasyon zordur. Bu tedavilere rağmen % 20 oranında geç cerrahi gerekebilir. Ancak tendon yaralanması ile beraber ciltte açık yara gibi bir ek problem varsa bu gibi durumlarda enfeksiyon riski mevcut olduğundan direkt cerrahi tedavi uygun olacaktır.
Bu durumla çocuklarda karşılaşıldığı zaman daha dikkatli olunmalıdır.Çok sert travmalarda büyüme kıkırdağı zedelenebileceği için dikkatli muayene ve tedavi şarttır. Bu sayede ileride deformite veya şekil bozukluğu oluşması engellenmiş olur.
El Bileği Ganglion Kistleri
Aniden el bileğinizin üzerinde bir şişlik fark etmeniz çok hoş olmayan bir sürpriz olabilir. Ancak telaşlanmayın bunların bir çoğu zararsız ganglion kistleridir ve zaman içerisinde kendiliğinden kaybolacaklardır.
Sık olarak ganglion kistleri el bileğinin sırt bölümünde oluşur (dorsal ganglionlar). Ancak bazen el bileğinin arka bölümünde nabız alınan bölge ile başparmağınızın arasında da ortaya çıkabilirler. Bazense parmakların eklemleştiği alanlarda yada parmakların dip noktalarında görülebilirler. Ganglion eklem içerisinde yer alan kemik ve kas dokularının arasında bulunan bağ dokusundan kaynaklanarak şişlik görüntüsü ile karşımıza çıkar. Bu şişliğin içerisinde yoğun, kaygan eklem sıvısı ile aynı özellikte bir materyal bulunur. Genel bir kural olarak hareketliliğinizin artması ile bu şişlik büyür ve tam tersi hareketliliğinizin azaldığı dönemlerde bu şişlik küçülür.
Ganglion kisti nasıl oluşur?
Ganglionların oluşum mekanizmasını başlatan sebepler bugün için halen bilinmemektedir. Kadınlarda erkeklerden daha sık olarak görülür ve en sık olarak el bileğinin üzerine sürekli yük uygulamak zorunda kalan jimnastikçilerde görülür. Ganglion içindeki kistik yapı eklemden geçen sinir dokuların üzerine bası yapacak kadar büyüdüğü zaman ağrı oluşturabilirler. Çok büyük ganglionlar ağrısız olsalar da rahatsız edici olabilirler. Tam tersi cilt altı çok zor ortaya konabilen küçük ganglionlar çok ağrılı olabilirler.
Muayene ve tanı
Size bu şişliğin ne zamandan bu yana var olduğunu, ebadında bir değişiklik olup olmadığını, ağrılı olup olmadığını sorulacaktır. Yine muayene esnasında parmağı ile kistin üzerine bastırarak basınç uygulayacak ve bir ışık kaynağı ile kistin ışık altında ki görüntüsünü incelenecektir. Çektireceğiniz bir grafi ve tetkikler ile bu olayın romatizmal hastalığa bağlı eklem bozukluğundan yada bir kemik tümöründen kaynaklanıp kaynaklanmadığı araştırılacaktır.
Tedavi
Tedavinin birinci aşamasını konservatif yöntemler oluşturur.
Takip: Ganglion tümöral bir yapı olmadığı için ve zaman içerisinde kendiliğinden kaybolabileceği için kontrol altında belli bir süre beklenebilir.
Tespit: Aktivite ile ganglion boyu artacağı için, bunun sonrasında sinir basısına bağlı ağrı gelişebileceği için size bir el bilekliği veya alçı tespiti ile takip önerilebilir. Bu esnada ganglion küçülebilir belki de kaybolabilir. Ağrı azaldığında veya ganglion küçüldüğünde el bileği hareket açıklığını arttırmaya yönelik bir tedavi başlanır.
Aspirasyon: Ganglionun ağrıya yol açtığı durumlarda veya hareket kısıtlılığı yaratacak kadar büyüdüğünde, ganglion içindeki sıvı “aspirasyon” adı verilen bir işlem ile dışarı çekilebilir. Ancak bu işlem esnasında sıvının çok yoğun olması sebebiyle sıvı dışarı alınamayabilir.
Yukarıda anlatılan tedavi yöntemleri sonrasında ganglionun verdiği hareket kısıtlılığı ve ağrı giderilemediği zaman ganglionun çıkarılması gerekir. Ancak unutulmaması gereken nokta bu işlemin ardından ganglionun tekrarlayabileceğidir. Bu işlem sonrasında birkaç gün için ağrı, şişlik gibi problemler ile karşı karşıya kalınabilir.
De Quervain Hastalığı
El bileği ve ön kolun baş parmak köküne yayılan ağrı ve şişlikle kendini gösteren bir tendon ve tendon kılıfı iltihabıdır. Baş parmağı hareket ettiren, onu diğer parmaklardan uzaklaştıran (abduktor pollisis longus) ve geriye doğru büken (ekstansör pollisis brevis) kaslarının tendonlarının iltihaplanmasıdır. Çok sık rastlanan ve kolay teşhis edilen bir hastalıktır. Tendonla tendon kılıfı arasında düzensizlik ve şişme olur bunun sonucunda tendonla tendon kılıfı arasındaki kayganlık azalır.
Sebepleri nelerdir ?
Kavrama, sıkıştırma, sıkma, burkma, daktilo yazma gibi tekrarlayan aktiviteler, bu iki kasa ait tendonun geçtikleri kanalda sıkışmasına sebep olurlar. Bu hareketler tendon ve tendon kılıflarında yıpranma, yozlaşma, ve enflamasyona yolaçarlar. Tendon çevresindeki sinovial dokuda iltihaplanma ve buna bağlı olarak şişlik oluşur. Böylelikle tendonun kılıfı içinde kayması ve hareket etmesi zorlaşır. Romatoid artrit ve gut gibi bazı iltihaplı romatizmaların başlangıcında veya seyri esnasında da benzer belirtiler oluşabilir.
Belirtileri nelerdir ?
Ön kolun baş parmak tarafında huzursuzluk ve ağrı ilk belirtidir. Ağrı el bileğine ve baş parmağa doğru yayılabilir. Baş parmağın hareketleri esnasında bu bölgede bir sürtünme sesi duyulabilir. İlerlemiş ve ağır vakalarda bu bölgede şişlik ve sıcaklık olabilir. Bu bölge basmakla ağrılıdır.
Baş parmak avuç içinde sıkıştırılıp, el ağrının olduğu tarafın tersine zorlanırsa şiddetli ağrı olur.
Tedavi ve tekrarları önleme
Bu bölgeye lokal anestezik+kortizon enjeksiyonları yapılması hastaların çoğunda rahatlama sağlar. Enjeksiyondan sonra mutlaka istirahat splinti verilmelidir. Bütün bu tedbirlere rağmen iyileşmeyen hastalarda ortopedik cerrahi girişim yapılabilir.
Tekrarlayan hareketlerden kaçınmak ve bu mümkün değilse elin olabildiğince nötral pozisyonda tutulması tekrarları önlemek için gereklidir. Ayrıca splintlerle elin dinlendirilmesi gerekir.
Tetik Parmak
İsmine bakıldığı zaman bir avcı hastalığı gibi duran bu durum parmaklarda tetik çekme hareketi esnasında ortaya çıkan bir durumu belirtmek üzere kullanılmıştır. Bu durum genellikle 40 yaşın üzerinde ve diyabetli, romatizmal hastalığı bulunan kişilerde rastlanılan bir olaydır. Ancak her yaşta hatta yeni doğanlarda dahi görülebilir. Genç yaşlarda avuç içlerini fazla kullanan sporcularda (off-road bisiklet-motosiklet kullanıcıları, dağcılar gibi) görülebilir.
Nasıl oluşur?
Tetik parmak hastalığının oluşum mekanizması halen tam olarak bilinmemektedir ancak hastalığın seyri gayet iyi bilinmektedir. Parmaklarda tetik hareketinin yapılmasından sorumlu olan tendon ve yatağının etkilendiği bilinmektedir. Tendon yapısı kaslar ile kemikler arasında ki ilişkiyi sağlamaktan sorumlu olan yapılardır. Her tendonun üzerini örten bir tabaka mevcuttur. Bu tabakanın oluşturmuş olduğu kılıf içerisin de tendon parmakların hareketi ile bir kayma yaparak yatağı içerisinde hareket eder.
Tendon kılıfının enflamasyon (yangı) sebebiyle şiştiği, kalınlaştığı için tendon parmak hareketleri esnasında yapması gereken kayma hareketinde güçlükle karşılaşır. İlk başlarda kılıfın hasarlı bölümünde hereketin azalmasına bağlı olarak takılma ve ancak bir atlama hareketi ile rahatlama tarzında olan belirtiler, tedavi uygulanmaz ve olay ilerlerse kılıfın giderek kalınlaşması ve tendon hareketinin tamamı ile kaybolarak parmağın tetik çeker pozisyonda kitli kalması ile sonlanır.
Tanı
Bu hastalığın tanısında röntgenin yeri yoktur. Yapılan muayene ile parmak incelenir,ele gelen şişlik, kitle, noduller tespit edilir. Parmak gergin,şiş olabilir. Genellikle avuç içine en yakın eklem de tespit edilir.
Tedavi
Tedavinin amacı şişliği indirmek ve yakalama hareketini sağlamaktır.1. aşama tedaviyi; şişliği gidermeye yönelik aspirin yada ibuprofen gibi ilaç tedavisi,istirahat amaçlı parmak atelleri oluşturur.Ani ve yeni başlayan vakalarda uygundur.
Eğer şikayetler gerilemez ise 2.aşamada tendonun kalınlaşmış bölgesine lokal kortizon enjeksiyonu yapılacaktır.Bu tedavinin getirdiği rahatlama hastadan hastaya değişik olup birkaç haftadan birkaç aya uzanan bir periodtur. Nüks sıktır. Bu aşama subakut (3hafta ile 3 ay içinde yakınmaları-burada ağrı ve sabah sertliği gibi yakınmalardan bahsedilmektedir, kilitlenmeye başlaması çok daha geç başlayabilir) başlamış vakalarda tam iyileşme sağlayabilir.
Diabetli yada romatizmal hastalığa bağlı bu durumun geliştiği kişilerde, kronik (3 aydan fazla yakınması olan) vakalarda ve sık kilitlenme olan vakalarda ise tedavi cerrahidir.
İnterseksiyon Sendromu (Ön Kol Sırtında Tendinit)
Ön kolun başparmak tarafında iki kasa ait tendonun kesişim yerinde ağrı ve hassasiyet olmasıdır. Interseksiyon sendromu genellikle De Quarvain hastalığı ile karıştırılır, fakat aslında iki hastalığın yerleşim yerleri birbirinden farklıdır.
Sebepleri ve belirtileri nelerdir?
Bu hastalığın en önemli sebebi kavrama, döndürme, sıkma, burkma gibi tekrarlayan ve zorlayıcı hareketlerdir. Tekrarlayıcı ve zorlayıcı hareketler sonucu normalde birbiri üzerinden kolayca kayan tendonlarda aşınmalar ve yozlaşmalar olur. Tendon ve tendon kılıfı sertleşir ve her harekette tendon tendon kılıfına ve komşu tendonlara sürtünür. Tendonların kesişme yerlerinde sürtünmenin azalmasını sağlayan sinovia aşınır ve incelir. Bu olaya tenosinovit adı verilir.
Ön kol sırtında başparmak tarafında ağrı, basmakla hassasiyet, sürtünme sesi ve şişlik olabilir.
Tedavi
Soğuk uygulama ağrıları ve yangıyı azaltır. El bileğine istirahat splinti verilir. Tekrarlayan ve zorlayıcı hareketlerden kaçınılır. Ağrıyı artıran aktiviteler kısıtlanır. Antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Bütün bunlara rağmen iyileşmeyen lezyonların tedavisinde cerrahi tedavi uygulanır.
El Bileği Kanalında Sinir Sıkışması (Karpal Tünel Sendromu-KTS)
KTS nedir?
Boyun bölgesinden çıkıp kol ve elin sinirlendirilmesini sağlayan üç kol sinirinden biri olan median sinirin ( diğerleri; ulnar sinir serçe parmağı ve yüzük parmağının yarısı, radial sinir el sırtı) el bileğinde dar bir kanalda sıkışmasına karpal tünel sendromu ( KTS) denilir.
Sebepleri nelerdir?
El bölgesindeki tendonlardaki kalınlaşmalar, gebeliğe bağlı su ve tuz tutulması, el bileğinin tekrarlayan hareketleri, iltihaplı romatizmalar, KTS’ nin en önemli sebepleridir. El bölgesindeki iyileşmiş kırıklar, ve tiroid bezinin az çalışması ve amiloidoz KTS’nun diğer sebepleridir. Boyun bölgesindeki fıtık, kireçlenme, eklem iltihapları, KTS ‘a benzer belirtilere yol açabilir.
Belirtileri nelerdir?
Daha çok orta ve ileri yaşlardaki kadınlarda görülür. Elin baş parmağında, işaret parmağında, orta parmakta ve yüzük parmağının yarısında ağrı olur. Ağrı genellikle yanıcıdır, geceleri daha şiddetlidir. Hasta ağrıdan dolayı ellerini sık sık sallar. Tek veya her iki elde görülebilir. Sağ elde daha belirgindir. Daktilo, bilgisayar kullanmak, yazı yazmak, elişi yapmak, gibi fiziksel aktiviteler hastanın ağrısını arttırır. Ağrılar geceleri daha rahatsız edicidir. Eğer sinirdeki zedelenme çok fazla ise şikayetler gün boyu sürer. El ayası ve parmaklarda uyuşma, karıncalanma, ve kuvvet kaybı olabilir. Dikiş dikme, yazı yazma, yerden ince bir şey alma gibi hassas aktivitelerde zorluk çekilebilir.
Nasıl teşhis edilir?
Hastanın ifadeleri, yapılan ayrıntılı muayenede teşhise büyük ölçüde yardımcı olur. Boyun bölgesi muayenesi de ihmal edilmemelidir. Kesin teşhis sinir iletim hızları ölçümleri ile yapılır ( EMG ). Hastalığın derecesini belirlemek için de EMG gereklidir.
Tedavi
El bileği tekrarlayan hareketlerden ve zorlanmalardan korunmalıdır. Gece kullanılacak istirahat splintleri şikayetleri azaltmakta ve hastalığın ilerlemesini büyük ölçüde engellemektedir. Vücutta su ve tuz tutulmasını önleyici ilaçlar, ağrı kesiciler, anti-romatizmal pomatlar kullanılabilir. El ve parmaklarda kuvvetsizlik, belirgin his kusuru, uykuya engel olacak şiddette gece ağrıları varsa cerrahi tedavi yapılmalıdır. Cerrahinin amacı median sinir üzere olan basıncı ortadan kaldırmaktır. Operasyon sonucunda ağrı ve fonksiyon kaybı düzelir. Operasyon lokal anestezi ile yapılabilir.
